Taustaa tarkistuslistan käytölle intubaatiossa

Tämä on taustaa Systole 2/2012 -lehdessä julkaistulle Simo Saikon jutulle Tarkistuslista anestesiaintubaatiossa. Saimaan ammattikorkeakoulussa on kahden vuoden ajan kokeiltu anestesiaintubaation tarkistuslistaa. Kokemukset ovat erittäin myönteisiä. Ennen tarkistuslistojen käyttöönottoa on huolehdittava organisaation motivoinnista. Tässä taustaa tarkistuslistan käytölle.

Tajuttoman potilaan hengitystien turvaaminen intubaatiolla kuuluu toistaiseksi ensihoitaja (AMK) -tutkinnon osaamisalueisiin, vaikka asiasta käydään jatkuvaa keskustelua ja hyviä vaihtoehtoisia ilmateitä on otettu kentällä käyttöön. Intubaation opettamista Saimaan ammattikorkeakoulussa puoltaa se, että Kaakkois-Suomessa ei ole käytössä omaa lääkäriyksikköä ja elintoiminnoiltaan epästabiilin potilaan kuljetusmatkat saattavat usein olla pitkiä. Anestesiaintubaation suorittamiseen tulee kuitenkin olla kaikissa tapauksissa lääkäriltä erikseen saatu hoito-ohje (konsultaatio).

Saimaan ammattikorkeakoulussa on käytetty ensihoidon opetuksessa kansainvälisistä malleista koottua omaa intubaation ja siihen liittyvän anestesian edeltävää tarkistuslistaa (pre-intubation checklist) kahden vuoden ajan. Listan käyttöä kokeiltiin ensimmäisen kerran aikuisensihoitajaryhmän harjoituksissa Pelastusopistolla kollega Ari Kivarin ehdottamana. Sittemmin tarkistuslistaa on kehitetty edelleen ja sen käyttöä on opiskeltu koulumme simulaatio-oppimistilanteissa, joissa olosuhteet voidaan luoda mahdollisimman aidoiksi ja haasteellisiksi.

Hengitystien varhainen ja luotettava turvaaminen on kriittisesti sairastuneen tai vammautuneen potilaan ensihoidon perustekijöitä. Niinpä potilaan tilan ensiarviossa kiinnitetään ensisijainen huomio hengitystien avoimuuteen (A=airway). Vakavissakin tilanteissa voidaan potilaan hengitystie avata aluksi pelkästään käsin, mutta jatkohoitoa ja kuljettamista varten tarvitaan usein keinoilmatien asettaminen. Intubaatio on edelleen ylivertainen menetelmä turvata potilaan hengitystie kaikissa niissä tilanteissa, missä potilas ei kykene itse huolehtimaan hengitystiestään ja hengityksestään.
Ensihoitajalle näitä potilastilanteita tulee suhteellisen harvoin, mikä lisää tilanteen vaativuutta sekä toimenpiteeseen liittyviä lukuisia riskejä. Lisäksi olosuhteet ovat usein tavalla tai toisella haastavia mm. potilaan tilasta, toimintaympäristöstä ja sillä hetkellä käytettävissä olevan työtiimin valmiuksista johtuen.
Intubaatio edellyttää taitavankin suorittajan (kokenut anestesiaerikoislääkäri) kohdalla huolellista valmistautumista ja tilanteeseen osallistuvan tiimin saumatonta yhteistyötä. Sairaalan ulkopuolella potilaan tila on lisäksi kyettävä arvioimaan lyhyessä ajassa luotettavasti ja tekemään työdiagnoosi. Jos vaihtoehtoinen väline (esim. LMA tai LT) on olemassa ja sen käyttöä on harjoiteltu, kannattaa sen käyttöä harkita pienempien toimenpiteeseen liittyvien riskien vuoksi. Tarpeettomia riskejä ei pidä ottaa, jos käytettävissä on keinoja estää niitä.

Tarkistuslistoja (checklist) on käytetty kriittisten työtehtävien varmistamiseksi monilla eri ammattialoilla jo vuosikymmenien ajan – tunnetuin tarkistuslistojen hyödyntäjä lienee ilmailu. Lentokoneiden tekniikan monimutkaistuessa havaittiin sattuneiden onnettomuuksien myötä ikävällä tavalla ihmisen muistin rajallisuus. Tämän vuoksi alettiin Yhdysvaltojen sotilasilmailussa etsiä lentoturvallisuutta varmistavia keinoja ja tämän työn tuloksena syntyivät ensimmäiset lennon eri vaiheita varmistavat tarkistuslistat jo 1930-luvulla.
Tarkistuslistan käyttö on helppoa ja luontevaa sellaisille, joille CRM:n (crew/crisis resource management) periaatteet ovat tuttuja. Terveydenhuollossa onnistuneen ryhmätyöskentelyn merkitys on suuri ja sen vaikutukset ovat suorassa suhteessa potilasturvallisuuteen.
Tarkistuslistat ovat tärkeä osa potilasturvallisuutta, mutta niiden oikea käyttö edellyttää CRM:n kautta avautuvaa ymmärrystä turvallisen ryhmätyöskentelyn metodeista. Punaisena lankana tulee olla potilasturvallinen hoito ja sen kehittämiseen sitoutunut henkilöstö, jonka yhteisenä tavoitteena on hoitoyksikkönsä korkea luotettavuus (high-reliability organization).
Inhimillisten tekijöiden merkitys korostuu kriittisissä ja kompleksisissa työtilanteissa. Ihminen on työtehtävänsä hyvin osaavanakin suorituskyvyltään rajallinen ja monet sisäiset ja ympäröivät tekijät voivat vaikuttaa merkittävästi työssä suoriutumiseen. Niinpä käytössä olleista tarkistuslistoista huolimatta on lentoliikenteessäkin tapahtunut useita onnettomuuksia viimeisten vuosikymmenten aikana.

Ilmailun parissa on sanonta, että hyvä pilotti on hieman pessimisti tai ainakin epäilevä. Tällä tarkoitetaan sitä, että on äärimmäisen vaarallista yliarvioida omia kykyjä ja milloin tahansa on kyettävä ottamaan käyttöön tilanteen pelastava varasuunnitelma. Hoitamiseen liittyvien haittatapahtumien määrän perusteella kykyjen yliarviointiin / varmistusten puuttumiseen on sorruttu hoitotyössä ja lääketieteessä huomattavasti useammin kuin ilmailussa. Tarpeettomia riskejä ei pidä ottaa, jos käytettävissä on keinoja estää niitä. Yhdistämällä harjoiteltu tiimityöskentely, realistinen asenne ja hyvin suunnitellun tarkistuslistan oikea käyttö voidaan kuolettavat virheet mitä todennäköisimmin välttää.

Katso anestesiaintubaation tarkistuslista tästä

Teksti Simo Saikko

Lue Simo Saikon juttu Tarkistuslista anestesiaintubaatiossa Systolesta 2/2012.
Tämän ja lehdessä olevan jutun lähteet löytyvät näiltä verkkosivuilta kohdasta lähdeluettelot >> Lähteet Systole 2/2012