• http://www.framepage.fi
  • http://www.framepage.fi
  • http://www.framepage.fi
  • http://www.framepage.fi
  • http://www.framepage.fi
  • http://www.framepage.fi
  • http://www.framepage.fi
  • http://www.framepage.fi
  • http://www.framepage.fi
  • http://www.framepage.fi
  • http://www.framepage.fi
  • http://www.framepage.fi
  • http://www.framepage.fi
Previous Next

Keskustelua Kososen "Elvytysteknologia-jutusta"

Sami Kososen kirjoittama "Elvytysteknologia - tutkijoiden päänsärky" -juttu (Systole 2/2017) sai lukijapalautetta. Eläkkeellä oleva ensihoitolääkäri Ari Kinnunen kirjoitti juttua koskevan palautteen.

 

Ari Kinnusen palaute
Elvytysteknologia - tutkijoiden päänsärky? -jutusta


Kun halutaan selvittää, parantaako jokin interventio, esimerkiksi lääke tai paineluelvytyslaitteen käyttö, potilaan ennustetta, tulee ensin valita ensisijainen päätemuuttuja. Jos se on potilaan saaminen sydän lyöden sairaalaan (primaariselviytyminen), tuskin kukaan on kiinnostunut tuloksesta; siinähän vain muutetaan potilaan kuolinpaikkaa, jos hän ei jää sairaalahoidon jälkeen henkiin.

Jos ensisijaiseksi päätemuuttujaksi asetetaan potilaan jääminen henkiin (sekundaariselviytyminen), sekään ei ole tyydyttävä, jos aiemmin omatoiminen henkilö on kaiken jälkeen pysyvän hoivan tarpeessa. Tuolloin todennäköisimmin myös potilas itse olisi toivonut elvytyksen epäonnistuvan. Suurimmassa osassa elvytystutkimuksia on intervention tehoa arvioitu juuri sekundaariselviytymisellä.

Parhaassa tapauksessa ensisijainen päätemuuttuja on tertiääriselviytyminen. Sitä mitataan potilaan elämän laadulla esimerkiksi yhden tai kolmen vuoden kuluttua onnistuneesta elvytyksestä.

Seuraavaksi tutkimussuunnitelmaa tehtäessä joudutaan arvioimaan intervention vaikuttavuus. Jos ilman sitä lähes kaikki elvytettävät menetetään ja sen kanssa taas esimerkiksi joka toinen jää henkiin, tarvitaan vain pieni määrä potilaita tilastollisen merkitsevyyden saavuttamiseksi.
Ja jos taas intervention arvioidaan hyödyttävän vain esimerkiksi joka sadatta potilasta, tarvitaan vastaavasti satoja potilaita. Tuolloin yhdestä tutkimuskeskuksesta kerättäviä potilaita kertyy liian hitaasti eli tutkimus kestää niin pitkään, vaikkapa 10 vuotta, että ei voida tietää, aiheutuuko hyöty interventiosta vai onko lääketieteen kehittyminen parantanut elvytettävien selviytymismahdollisuuksia. Kertymää voidaan nopeuttaa ryhtymällä tekemään tutkimusta useissa keskuksissa, mutta se on kallista ja lisää riskiä harhasta, joka aiheutuu siitä, että elvytystä ei kaikissa keskuksissa hoideta samalla lailla.
Tilastollisen merkitsevyyden saavutettavaksi tarvittavien potilaiden määrän arvioivat vaikuttavuuden perusteella tilastomatemaatikot.

Seuraavaksi tulee luoda menetelmä, jolla elvytettävät satunnaistetaan kahteen eri ryhmään: niihin, joihin interventio kohdistetaan ja toiseen, joka toimii vertailuryhmänä. Tutkija ei saa päättää, mikä potilas otetaan kuhunkin ryhmään vaan satunnaistaminen tulee tehdä esimerkiksi älypuhelimen sovelluksella.

Tiedetään hyvin, että paras ennuste on potilaalla, jonka nähdään menevän elottomaksi ja jolle apua soitetaan heti, ja jota silminnäkijä alkaa elvyttää ja jolla on tavattaessa kammiovärinä, mikä päästään defibrilloimaan mahdollisimman nopeasti, ja jonka sydän käynnistyy joko ilman ammattiauttajien antamaa peruselvytystä tai lyhyen painelun ja puhaltelun jälkeen. Tuolloin painelija ei ehdi väsyä.

Tiedetään myös, että ennuste huononee sitä enemmän, mitä kauemmin potilaan oman verenkierron käynnistäminen kestää. Sekundaariselviytymisen mahdollisuus alkaa olla lähellä nollaa, jos sydän ei ole käynnistynyt 15 minuutissa elottomuuden toteamisesta. Kansainvälinen elvytysyhteisö on yksimielinen siitä, että elvytyksen jatkaminen puolta tuntia kauempaa on mielekästä vain silloin, kun elottomuus aiheutuu äkillisestä vaikeasta alilämpöisyydestä. Tämä on myös ainoa potilasryhmä, joka hyötyy peruselvytyksestä, jota jatketaan kuljetuksen aikana.

Elvytysteknologia - tutkijoiden päänsärky? Ei, vaan juuri päinvastoin: elvytysteknologia on sen kehittäjien oma päänsärky. Kun on voitu osoittaa, ettei sen käyttö hyödytä potilasta, laitteisiin sijoitetut varat ovat menneet hukkaan.
Paineluelvytyslaitteita on esimerkiksi USA:ssa ollut myynnissä yli 30 vuotta. Tutkimusnäyttöä niiden tehosta on ollut vaikea saada, koska sitä ei ole. Teknologian tutkiminen ei ole vaikeampaa kuin muidenkaan interventioiden: laitteet eivät ole jumiutuneet vuosikymmeniksi kliinisiin tutkimuksiin.
Eläintutkimuksissa saatu hyöty esimerkiksi paineluelvytyslaitteiden käytöstä ei useinkaan merkitse sitä, että elvytyspotilaat hyötyisivät niistä.
ACD-elvytystutkimukset (active compression decompression) keskeytyivät USA:ssa 90-luvun puolivälissä siihen, että silloin siellä säädettiin laki, jonka mukaan tutkimukseen mukaan otettavalta potilaalta olisi pitänyt saada lupa (ns. informed consent), mikä tietenkin oli mahdotonta.

Paineluelvytyslaitteen uskotaan antavan myös elvyttäjille enemmän aikaa keskittyä potilaan hoitamiseen. Se on peruselvytystä ja tarvittaessa defibrillointeja. Lääkkeistä vain vasopressiini parantaa sekundaariselviytymistä, jos potilaan on nähty menevän elottomaksi ja lähtörytmi on asystole. Jos kammiovärinä pitkittyy, se hoidetaan amiodaronilla.
On julkaistu tapausselostuksia, joissa potilas on viety elottomana katetrisaatiolaboratorioon ja hänelle on peruselvytystä laitteella jatkettessa tehty sepelvaltimoiden kuvantaminen ja pallolaajentaminen. Ja ehkä tulevaisuudessa elvytettävä kytketään ennen sydämen käynnistämistä ECMO:on (extra corporeal membrane oxygenator). Ja ehkä me joskus perustamme siirtokunnan Marsiin?

”Paineluelvytyslaite osaavissa käsissä” -jutussa kerrotaan, että: “FinnHEMS 10 otti LUCAS 2 -paineluelvytyslaitteet käyttöön keväällä 2016.” “Suurin juttu, mitä elvytyksessä on tapahtunut pitkään aikaan.” “Lucas-laite parantaa elvytyksen hemodynamiikkaa silminnähden.”
Laatujulkaisut eivät yleensä tee tavaramerkkimainontaa eivätkä myöskään julkaise yksittäisten henkilöiden subjektiivisia, faktoihin perustumattomia mielipiteitä.

Lääkärihelikopteri on elvytyspotilaiden ennusteen parantamisessa kovin tehoton. Sen ilmaanpääsy kestää keskimäärin kolmisen minuuttia ja laskeutuminen kohteen päälle pääsemisen jälkeen minuutin. Juuri koskaan ei päästä laskeutumaan heti kohteen viereen. Helikopterilääkärin hyöty potilaalle on paras silloin, kun lähellä olevaan kohteeseen mennään tukikohdasta maa-ajoneuvolla.
Kovin toivon, että suomalaisessa ensihoitokeskustelussa MacGyver-mentaliteetti jätetään omaan arvoonsa. Meillä – tai oikeammin teillä – on paljon konkreettisempiakin ongelmia ratkaistavana.☐

Ystävällisesti
Ari Kinnunen
eläkkeellä oleva ensihoitolääkäri


Kirjoittaja Sami Kosonen vastaa:
Juttu perustuu laadukkaisiin lähteisiin

Sain kirjoittamaani Elvytysteknologia - tutkijoiden päänsärky? -juttuuni kaksi erilaista palautetta. Toinen palautteista tuli Systolen toimitukseen Ari Kinnuselta, toisen sain suoraan itselleni lääketieteellistä teknologiaa edustavalta kaupalliselta toimijalta. Jälkimmäinen taho löysi kirjoituksesta myös teknologiakriittisiä sävyjä, minkä vuoksi he halusivat pitää keskustelun kahdenkeskisenä. Heidän palautteessaan oli kuitenkin siinä määrin tärkeitä argumentteja, että haluan jakaa niiden keskeisen sisällön Systolen lukijoille.

Elvytystutkijoiden päänsärky? -juttuni oli korkeakouluopiskelijan näyttötyö, jonka päätekstin lähteinä oli 29 tutkimusartikkelia, Euroopan Elvytysneuvoston ERC:n ja American Heart Associationin AHA:n suositukset sekä Ensihoito-oppikirja. Sivuartikkeli perustui ensihoitolääkäri Jouni Nurmen haastatteluun, ja osa hänen kommenteistaan päätyi lähteiksi myös pääartikkeliin.  Artikkelilähteiden joukossa olivat keskeisimmät 2000-luvun metatutkimukset ja isot satunnaistetut kontrollitutkimukset, jotka paineluelvytyslaitteista ja ITD-tekniikasta oli julkaistu kesäkuuhun 2016 mennessä sekä muutamia tärkeimpiä 1990-luvun artikkeleita siltä osin kun jäljet johtivat sylttytehtaille.

ACD-tekniikassa tyydyttiin pelkkiin ylemmän tason metatutkimuksiin, koska se ei ole pitkään aikaan ollut niin sanotusti kuuma peruna. Kaikki tutkimusartikkelit olivat ulkomaisia lukuun ottamatta vuonna 2012 julkaistua kotimaista Finnresuscia.  Alkuperäinen artikkelikäsikirjoitus laadittiin Metropolia Ammattikorkeakoulussa tohtoritasoisessa ohjauksessa ja hyväksyttiin kahden ensihoidon opettajan tarkistettua sen sisällön. Systolessa julkaistu juttu oli kirjoitettu lehden ohjeiden mukaisesti helposti luettavaan muotoon ilman lähdeviitteitä ja -luetteloa. Juttu kuitenkin perustui laadukkaisiin ja kattaviin artikkeleihin.

Olen Kinnusen kanssa saamaa mieltä siitä, että elvytystutkimuksissa pitää hallita muun muassa erilaiset selviytymisen tasot, kontrolliryhmät ja satunnaistaminen - näissä tapahtuneita epäonnistumisia jutussani kuvasinkin. Elvytyksen ripeä aloittaminen manuaalisesti ja paineluelvytyslaitteen käyttö vain pitkittyneisiin elvytyksiin oli sekin selitetty artikkelissani. Epäselväksi jää, miksi kriittisessä palautteessa samaa tietopohjaa ja samoja tutkijoiden havaintoja halutaan selittää uudestaan ja osin yksityiskohtaisemmalla tasolla kuin jutun punaisen langan kannalta on tarpeen.
Jos jutussa häiritsi se, ettei tertiaariselvityminen ole esillä kirjoituksessani, todettakoon, että aihepiirin tutkimuslähteet eivät käsittele sitä selviytymisen tasoa.

Kinnunen kieltää palautteessaan lähteisiini perustuvan pääteeman: elvytysteknologian tutkimisen erityishaasteet. Samalla hän antaa asiasta täydellisen esimerkin kertoessaan, kuinka laki tutkimusluvan pyytämisestä potilailta pysäytti ACD-elvytyksen tutkimisen 1990-luvulla Yhdysvalloissa. 

Palautteen mukaan paineluelvytyslaitteet eivät ole viettäneet vuosikymmeniä tutkimusputkessa, vaikka jutussani kerroin, kuinka vuonna 2016 julkaistussa meta-analyysissa tuskailtiin paineluelvytyslaitteiden tutkimusten ulottuvan lähes viidenkymmenen vuoden aikajänteelle.

Palautteessa linjataan, että paineluelvytyslaitteet on osoitettu yksiselitteisesti tehottomiksi, mutta siinä jää kuitenkin selittämättä, miksi mielenkiinto niitä kohtaan jatkuvasti lisääntyy ja miksi ne ovat leviämässä Suomeenkin.
Omassa sivuartikkelissani kuvasin lyhyesti FinnHEMS 10:n näkemyksiä paineluelvytyslaitteesta ja Systolen numerossa 5/2016 kerrottiin miten FinnHEMS 20:ssa päädyttiin myös hankkimaan laite.  
Tietojeni mukaan vastaavia laitteita on myös joidenkin sairaanhoitopiirien kenttäjohtajilla. Taitamattomat ja asiaan perehtymättömät ihmiset eivät ole näiden hankintapäätösten taustalla.
Palautteessa on myös merkittäviä ja helposti todennettavia asiavirheitä; esimerkiksi kansainvälinen elvytysyhteisön yksimielisyys siitä, että vain vaikeasti hypotermiset potilaat hyötyvät elvyttämisestä kuljettaen, ja että ECMO-happeutus on kaukaista tulevaisuutta, jos ymmärsin Mars-piikittelyn oikein. Viittaan "European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Section 3. Adult advanced life support" -julkaisun sivuihin 109 ja 113. Tämän eurooppalaisen linjauksen mukaan paineluelvytyslaitetta voidaan hyödyntää potilaan siirtämiseksi sairaalaan pallolaajennukseen ja että kehon ulkoista happeuttamista pitäisi harkita tietyissä tilanteissa, vaikka tekniikka vaatii vielä lisätutkimuksia.

Edellä mainittuja huomioiden lisäksi voisi keskustelua jatkaa monista muistakin yksityiskohdista, kuten esimerkiksi pitäisikö onnistuneiden eläinkokeiden ja epäonnistuneiden kliinisten kokeiden ero sittenkin pystyä selittämään, tai kuinka eettistä on ilman tutkimusnäyttöä tehdä oletus hoivan tarpeeseen jääneen ihmisten toivovan, että oma elvytys olisi epäonnistunut.
Koen, että palaute haastaa minua täysin eri laatuisilla ja toisen sisältöisillä perusteilla, kuin artikkeliani ohjanneet ja sitä kommentoineet ensihoidon ammattilaiset. Seison artikkelini takana edelleen sataprosenttisesti.

Sain palautetta myös muualta. Minulle kerrottiin, että ACD-ITD-yhteiskäyttöratkaisu on saanut USA:ssa FDA:n tuotehyväksynnän vuonna 2015. Tarkistin asian, ja näin todellakin on. Palautteen antaja piti käännettä ratkaisevana, koska hyväksyntä on kuulemma vaikea saada, ja vain sen avulla tätä tuotetta saa myydä todennetusti toimivana teknisenä ratkaisuna. 

Suomalaisena ensihoidon opiskelijana en pysty varmistamaan, onko asia näin, mutta oleellista on, että ACD on palannut parin vuosikymmenen jälkeen takaisin mielenkiinnon kohteeksi yhteiskäytössä ITD:n kanssa. Lokakuussa 2016, kun olin jo lopettanut aineiston keruun juttua varten, ilmestyi Circulation Journal -julkaisu, jonka artikkelissa kuvattiin tutkimus, jossa oli kaivettu esiin vuonna 2011 julkaistun tutkimuksen data ITD-venttiilien tuloksista elvytyskäytössä. Alkuperäisessä tutkimuksessa ei löydetty thorax-onteloa alipaineistavasta menetelmästä sen enempää hyötyä kuin haittaakaan elvytystulosten kannalta.

Tulokset analysointiin uudelleen siten, että taustamuuttujiksi otettiin paineluelvytyksen laatumittarit. Tällöin ITD olikin parantanut merkittävästi sellaisten potilaiden sekundaarista selviytymistä, joilla elvytyksen aikaisten paineluiden tahti ja syvyys olivat olleet optimaalista. 
Huonolaatuisia paineluita saaneilla potilailla ITD vuorostaan huononsi selviytymistä, minkä vuoksi alkuperäisessä tutkimuksessa kokonaistulokset näyttivät neutraaleilta. Tutkijat käyttivät termiä "sweet spot" ilmaisemaan paineluiden laadun kriittistä pistettä, jossa ITD sittenkin toimi kuten eläinkokeiden perusteella oli odotettu. 



Terveellä kriittisellä tarkastelulla voimme nähdä tässä myös kääntöpuolen; ITD:llä voidaan myös heikentää elvytystuloksia, jos painelut eivät tapahdu optimaalisella tavalla. Laitetta ei siis voi ottaa käyttöön noin vain, vaan tämä paineluiden laatuvaatimus pitää ratkaista muistaen, että paineluelvytyslaite otetaan apuun vasta pitkittyvissä tilanteissa. Pohdittavaa riittää vieläkin.

Kiitän suuresti kumpaakin palautetta antanutta tahoa. Vaikken ollutkaan täysin kummankaan mieliksi, koen nöyryyttä sen edessä, että sain käydä kaupallisen toimijan kanssa kahdenkeskisen keskustelun, jossa haastoimme toisiamme tutkimusartikkeleista tekemillämme löydöksillä. Kinnusen palautteen koen myös positiivisena asiana, vaikka johtopäätöksemme samoista asioista ovat jokseenkin toisenlaiset.
Ammattikorkeakoulun opiskelijana en olisi kuvitellutkaan saavani tällaista huomiota pitkän ja kunnioitettavan elämäntyön tehneeltä ensihoitolääkäriltä.
Samassa yhteydessä palautetta saivat myös Systolen journalistinen linja, lääkärihelikopterien osallistuminen elvytystilanteisiin, haastattelemani FinnHEMS:n ensihoitolääkäri ja asiasisällön kautta jopa artikkeliani ohjanneet ensihoidon ammattilaiset. Voin todeta, että pääsin todella kunnianarvoiseen seuraan.

Kinnunenkin toteaa palautteessaan, että pallo on nyt meillä, aktiivisilla tekijöillä. Kehitymme yksilöinä ja yhteisöinä vuoropuhelun avulla, joka vaatii toisten kunnioittamista ja heidän tekemänsä työn arvostamista, olivat he sitten lääkäreitä, hoitajia tai opiskelijoita. Omasta puolestani kiitän ja kumarran kaikkia keskusteluun osallistuneita.☐

Sami Kosonen
ensihoidon opiskelija


Kinnunen lisää palautteeseensa pari täsmennystä

Ari Kinnunen täsmentää muutamaa kohtaa Elvytysteknologia - tutkijoiden päänsärky -jutun palautteessaan, jotka jutun kirjoittaja Sami Kosonen arvioi palautetta kommentoidessaan asiavirheiksi.


Kosonen puuttui Kinnusen tekstissä kohtaan, jossa Kinnunen kirjoitti, että äkillisesti alilämpöiset ovat ainoa potilasryhmä, joka hyötyy peruselvytyksestä, jota jatketaan kuljetuksen aikana.

"Oikea sanavalinta olisi ollut, että äkilliset alilämpöiset ovat potilasryhmä, joka kiistattomammin hyötyy elvyttäen kuljettamisesta. Palautteessani pelkistin asioita, jotka lukijoille ovat tuttuja", Kinnunen sanoo.


Kinnunen tulkitsee Kososen vastauksen perusteella, että Kosonen nosti hänen palautteestaan merkittäväksi asiavirheeksi myös sen, että ECMO:n käyttö ensihoidossa on tulevaisuutta eikä vielä aktiivisesti tätä päivää.
 Kinnunen toteaakin, että ERC:n ohjeidenkin mukaan ECMO:n käyttöä pitäisi vasta harkita tietyissä tilanteissa. Siten Kinnunen katsoo, että laite on vasta kenties tulossa aktiiviseen käyttöön.


Uusien laitteiden ennakkoluulotonta käyttöä perustellaan sillä, että mikään ei kehity, mikäli aina tehdään vanhalla tavalla. Siitä Kinnunenkin on samaa mieltä.

"Valitettavasti tosielämässä joudutaan alistumaan kustannus/hyöty-vaikuttavuuteen. Joudutaan pohtimaan, voitaisiinko rahat toisin kohdentamalla auttaa useampia potilaita?" Kinnunen sanoo.

Teksti Marko Partanen



Kiitos keskustelusta

Systole kiittää Ari Kinnusta palautteesta ja Sami Kososta vastauksesta.
Palautteiden kautta pääsemme aidosti lehden syvimpään tarkoitukseen; siihen, että ensihoitoväki oikeasti keskustelee asioista. Kun toinen kertoo näkemyksensä ja toinen vastaa siihen menemättä henkilökohtaisuuksiin ja esittämällä vasta-argumentteja, olemme saavuttaneet hyvän keskustelun tason. Asioista puhutaan ja niitä perustellaan. Tämä on juuri sitä mitä Systole (2/2017) pääkirjoituksessaankin peräänkuulutti.

Systole on aikakauslehti, joka haluaa edistää ensihoidon keskustelua, siksi se mielellään jatkossakin julkaisee alan henkilöiden esille tuomia asioita ja mielipiteitä. On harmillista, jos asia ja mielipide aiheuttavat sekaannusta. Sekin on inhimillisistä syistä joskus mahdollista mutta ei koskaan tarkoituksellista.

Tuotemerkkien julkaisu jutuissa ei sekään ole lehden itse tarkoitus, joskus julkaisu voi kuitenkin olla perusteltua. Siksi ehdotonta linjaa tuotemerkkien julkaisulle jutuissa ei ole. Joskus tuotemerkki voi myös jäädä inhimillisistä syistä ottamatta pois, vaikka näin olisi jutun kannalta ollut parempi.
Sama problematiikka koskee juttujen kuvitusta; niihin otetaan laitteista ja kaupallisista asioista kuvia, jos on tarve. Tällöin jokin tuotemerkki saattaa päästä esille. Siinäkin tapauksessa tarkoitus on esittää asiat todenmukaisesti ja visuaalisesti eikä suosia mitään osapuolta. Systolen näkemyksen mukaan on parempi, että jutuissa on kuvia, kuin se, että niitä ei ole.

Systolella on oma tyylinsä olla ensihoidon aikakauslehti. Lehti ei tee tiedettä mutta se tekee siitäkin juttuja. Parhaansa mukaan lehti pyrkii kertomaan ensihoidon kentälle asioista ja ilmiöistä, joista se arvelee kentän olevan kiinnostunut.
Olemme imarreltuja, kun meitä on kutsuttu laatulehdeksi mutta emme voi pahastua, jos toiset kyseenalaistavat väitteen, sillä laatulehti voimme olla vain jonkun mielestä.
Systolea on kutsuttu myös hyväksi unilääkkeeksi - mikä sekin on ilmeisen hyvä asia; kun ensihoitaja kykenee rentoutumaan lehden parissa eikä tarvitse siihen oikeita lääkkeitä.
Lehti pyrkii aina mahdollisimman laadukkaaseen lopputulokseen niillä eväillä, jotka kullakin hetkellä on käytettävissä. Olemme inhimillisiä ihmisiä; joskus teemme virheitä, joskus lukijoilla on lehden linjaan nähden erilaiset odotukset. Kun kitkaa syntyy, on hyvä keskustella.
Isot kiitokset keskustelusta - se voittaa monologin!☐

Marko Partanen
päätoimittaja






Suomen Ensihoidon Tiedotus Oy Copyright ©2016. All Rights Reserved.