• Kuvaaja: Juha Jormakka
  • Kuvaaja: Juha Jormakka
  • Kuvaaja: Juha Jormakka
Previous Next

Mitä TECC:stä tiedetään?

TECC eli Tactical Emergency Casualty Care on suoraan sotilaspuolen TCCC-mallista (Tactical Combat Casualty Care) johdettu toimintamalli. Niinpä ensihoidossa TECC:ssakin pääpaino on läpäisevän vamman saaneen potilaan hoidossa. Tavallisesti toimintamallin paikallisessa soveltamisessa se on ohjeistettu käytettäväksi nimenomaan monipotilastilanteisiin, joissa resurssit ovat vähäisemmät kuin normaalitilanteen yhtä tai muutamaa vakavasti loukkaantunutta potilasta hoidettaessa.

TECC:n historia on Yhdysvalloissa, kun kaksi ensihoidon parissa toimivaa järjestöä/koulutusohjelmaa (National Association of Emergency Medical Technicians sekä Prehospital Trauma Life Support) rupesivat voimakkaasti ajamaan TCCC -oppien siirtämistä siviilipuolelle 2000-luvun alussa. Mukaan saatiin myös vaikutusvaltainen Amerikan kirurgiyhdistys ja ensimmäiset TECC -ohjeet julkaistiin 20091. En tuota TECC -toiminnan perustana olevaa artikkelia käy tässä jutussa yksityiskohtaisesti läpi, vaan olen poiminut tähän artikkeliin muutamia muita, uudempia ja suppeampia, julkaisuja. Edellä mainittu artikkeli vaarallisessa toimintaympäristössä toimimisen osioineen ja ”tee vain välttämätön ennen kuljetusta” -ideologian omaksuminen sekä toiminnan siirtäminen omaan toimintaympäristöön on keskeinen osa TECC:n ymmärtämistä.

Kaiken kaikkiaan puhtaasti TECC -nimikkeellä on julkaistu suhteellisen vähän tieteellisiä artikkeleita. Syitä tähän on nähdäkseni kaksi. Merkittävämpi syy on se, että iso osa läpäisevän vamman hoidon uusista tuulista tulee edelleen sotilaspuolelta ja löytyy täten mm. TCCC -otsikoinnin alta. Kaiken kaikkiaan läpäisevän vamman hoidon eri osa-alueista on ainakin satoja eri tutkimuksia vaihdellen hoitovälineistä lääkehoitoon, erilaisten verituotteiden antamisesta kirurgiseen hoitoon ja eri vaihtoehtoihin sekä niiden optimaalisiin aikoihin. Toisena syynä siviilipuolella monissa paikoissa isojen potilassarjojen kerääminen ja hoitaminen tutkimuksen näkökulmasta standardoidusti on hitaampaa ja vaikeampaa kuin taistelukentillä, kun tutkitaan läpäisevän vamman ensihoitoa.

Kenties parhaiten ensihoitomaailmaan siirtynyt TECC -oppi on kiristyssiteiden käyttö. Bostonin ensihoitojärjestelmän kokemuksista tehdyn artikkelin2 (98 kiristyssiteen käyttökertaa) perusteella 91% raajoihin laitetuista kiristyssiteistä pysäytti verenvuodon onnistuneesti. Raajavuotojen syinä olivat ampumavammat tai puukotus (67.7%), tylppä vamma (7.1%) ja 23.5%:ssa syynä oli vuotava dialyysifisteli tai jo aiemmin syntyneen haavan uudelleen vuoto. 2.1%:ssa kiristyssiteen käytöstä katsottiin mahdollisesti jääneen haittaa potilaalle. Toisessa tapauksessa haittana oli käden osittanen tuntopuutos ja toisessa mahdollinen verisuonivaurio.

Uudempana asiana kiristyssiteiden alueella on junktionaalisten kiristyssiteiden esiinmarssi nivusalueiden hallitsemattomien verenvuotojen tilapäisenä hoitovälineenä kentällä. Juuri julkaistun meta-analyysin3 mukaan näistä välineistä tehdyt tutkimukset ovat toistaiseksi lähinnä terveillä vapaaehtoisilla tehtyjä. Kunnolliset ja isompia potilasmääriä sisältävät tutkimukset vammapotilailla puuttuvat vielä.

Vammapotilaan lämpötaloudesta huolehtiminen sekä hengitystien hallinta ovat luonnollisesti keskeisiä asioita, mutta niistä ei ole puhtaasti TECC -oppien mukaan, tietyllä tavalla tehtäviä toimenpiteitä, eikä siten TECC -painotteisia tutkimusjulkaisuja. TCCC:n ja TECC:n toimintamallien kautta kuitenkin nenänielutuubin käyttö ensilinjan apuvälineenä hengitystien auki pysymisen turvaamiseksi myös ensihoidossa vaikuttaisi lisääntyneen takavuosiin verrattuna.

Traneksaamihappo kuuluu jo rutiinisti myös ensihoidossa runsaasti vuotavien potilaiden hoidon yhtenä itsestään selvänä osana. Mm. CRASH-2 trial4-tutkimus osoitti lääkkeen hyödyn, kun se annettiin potilaille alle kolmen tunnin sisällä verenvuodon alusta. Myös muita lukuisia tutkimuksia on tehty traneksaamihapon käytöstä vuotaville vammapotilaille.

Hemostaattiset sidokset ovat tänä päivänä lähes itsestään selvä osa vammapotilaan verenvuodon tyrehdyttämistä erityisesti raajojen alueella, mutta merkittävimmät niiden käyttöön liittyvät tutkimukset on tehty sotilaspuolella ja siten kuuluvat kategoriaan TCCC.

Yhdysvaltalainen monialaisena yhteistyönä tehty Hartford Consensus-julkaisu5 ja sen jatko-osat6-8 ovat antaneet syntysijoillaan vahvan pohjan TECC:n kouluttamiseen. Nämä julkaisut keskittyvät erityisesti ulkoisen verenvuodon hoitoon ja muuhun toimintaan ampumavälikohtauksissa. Niissä kiteytyy myös tämän artikkelin alkupuolen asiat kokonaisuutena.

Erittäin hyvä yhteenveto tämän hetken vaikeasti vammautuneen potilaan alkuvaiheen hoidon kulmakivistä on helmikuussa 2019 julkaistu katsausartikkeli9. Tässä artikkelissa käydään selkeästi läpi traumapotilaan alkuvaiheen hoitoja niin ensihoidossa kuin sairaalassakin. Osa ensihoidon osuutta käsittelevistä hoidoista ja toimenpiteistä varmaan tulee pikkuhiljaa myös osaksi TECC -toimintamallia. Silti moni näistä hoidoista ja toimenpiteistä (esim. REBOA=resuscative endovascular balloon occlusion of the aorta) on ja pysyy erityiskoulutusta ja -välineistöä vaativina toimenpiteinä, joita ei kaikkialla ensihoidossa pystytä toteuttamaan. Samalla suurin osa artikkelissa esitetyistä ensihoidon toimenpiteistä on jo arkipäivää meilläkin.

Itse toimenpiteiden lisäksi TECC:n suuri hyöty ensihoidolle on tietyissä tilanteissa perinteistä aktiivisemman toimintamallin kouluttaminen ja omaksuminen läpäisevän vamman monipotilastilanteissa10. Nämä tilanteet ovat pääasiassa ampumatapauksia. Samalla myös koulutetaan ja hyödynnetään muita viranomaisia11,12 edellä kuvatun kaltaisissa monipotilastilanteissa.

Tämä viimeisin kohta lienee, ainakin omasta mielestäni, TECC:n tärkein anti. Toimintamalli on selkeä ja tehtävät toimenpiteet pääsääntöisesti niin yksinkertaisia, että ne on helppoa kouluttaa myös muille viranomaisille (poliisi, pelastus, rajavartijat), joista voidaan saada sitten monipotilastilanteissa arvokkaita lisäkäsiä potilaiden alkuvaiheen hoitoon.

 

Hartford Consensus III:n mukaisesti: Jos näet verta vuotavan potilaan, tee jotain! Mutta ennen kuin joudut siihen tilanteeseen, tutustu myös alan kirjallisuuteen.

 

Teksti Juhana Hallikainen
el HUS Akuutti/ensihoito, Peijaksen alue

 

Viitteet:

1) Callaway DW, Smith ER, Cain J et al. Tactical emergency casualty care (TECC): guidelines for the provision of prehospital trauma care in high threat environments. J Spec Oper Med. 2011; 11: 104-122.

2) Kue R, Temin E, Weiner S et al. Tornique Use in a Civilian Emergency Medical Services Setting: A Descriptive Analysis of the Boston EMS Experience. Prehosp Emerg Care 2015;19: 399-404.

3) Smith S, White J, Wanis K et al. The effectiveness of junctional torniquets: A systematic review and meta-analysis. J Trauma Acute Care Surg 2019;86: 532-539

4) Roberts I, Shakur H, Coats T et al. The CRASH-2 trial: a randomized controlled trial and economic evaluation of the effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events and transfusion requirement in bleeding trauma patients. Health Technol Assesss 2013; 17: 1-79

5) Jacobs LM, McSwain NE Jr., Rotondo MF et al. Improving survival from active shooter events: the Hartford Consensus. J Trauma Acute Care Surg 2013; 74: 1399-1400.

6) Jacobs LM, Wade D, McSwain NE et al. Hartford Consensus: a call to action for THREAT, a medical disaster preparedness concept. J Am Coll Surg 2014; 218: 467-475.

7) Holcomb J, Butler F, Rhee P. Hemorrhage control devices: torniquets and hemostatic dressings. J Spec Oper Med 2015; 15: 153-156.

8) Jacobs LM. Joint Committee to Create a National Policy to Enhance Survivability from Intentional Mass-Casualty and Active Shooter Events. The Hartford Consensus III: implementation of bleeding control: if you see something do something. Bull Am Coll Surg 2015; 100(suppl1): 40-46.

9) King D. Initial care of the Severely Injured Patient. N Engl J Med 2019; 380: 763-70

10) Mechem C, Bossert R, Baldini C. Rapid Assessment Medical Support (RAMS) for Active Shooter Incidents. Prehosp Emerg Care 2015; 19: 213-217.

11) Rothschild H, Mathieson P. Effects of Tactical Emergency Casualty Care Training for Law Enforcement Officers. Prehosp Disaster Med 2018;33: 495-500.

12) Pennardt A, Callaway DW, Kamin R et al. Integration of Tactical Emergency Casualty Care Into the National Tactical Emergency Medical Support Competency Domains. J Spec Oper Med 2016; 16: 62-6.

Suomen Ensihoidon Tiedotus Oy Copyright ©2019. All Rights Reserved.