Koronateholla intuboidaankin erityisjärjestelyin

intubaatiotiimi

 

Tampereen yliopistollinen sairaala (Tays) on valmistautunut koronapotilaiden tuloon perustamalla heille oman koronateho-osaston, jossa hoidetaan ainoastaan koronaan sairastuneita potilaita. Verisuonikirurgian valvonta- ja heräämöpaikoista muokattiin erittäin nopealla aikataululla muiden kuin koronapotilaiden tehohoitoa tarjoava osasto. Uusi teho-osasto avautui 30.3 maanantaina. Uudelle teholle ja koronateholle koulutettiin leikkaussaleista anestesiologeja ja anestesia- ja leikkaushoitajia. Varsinainen koronateho toimii Taysin entisissä teho-osaston tiloissa.

Teho-osaston apulaisylilääkäri Ville Jalkanen ja sairaanhoitaja Vesa Mäkelä, miten koronavirus-epidemia on vaikuttanut työhönne?

Ville: Odottavat fiilikset ja puuhakasta on. Tosi kiire valmistautumisessa on ollut. Olo on vähän kuin kertausharjoituksissa tai talvisotaan valmistautumisessa. Kaikki tekevät vähän sellaista, mikä ei ihan ominta osaamista, mutta henki on hyvä ja päämäärä selkeä.

Vesa: Itellänii on hyvä fiilis. Ilmoittauduin heti vapaaehtoiseksi hoitamaan covid-potilaita koko epidemian ajaksi, sopii mun luonteelle. Covid-potilaiden hoito on sujunut tähän saakka hyvin ja tuloksetkin positiivissävytteisiä. Potilasmäärä on vielä sen verran pieni, että olemme voineet hoitaa parhailla ventilaattoreilla ja tehdä harkittuja, huolellisia ratkaisuja. Myös se, että Pirkanmaan alueen epidemia on kehittynyt monia muita hitaammin ja myöhemmin on mahdollistanut hoitosuositusten ja arvokkaan tiedonsaannin covidista ja sen luonteesta paikoista, joissa se on jyllännyt jo pidempään

 

Teillä on varauduttu Covid-potilaiden tuloon kouluttamalla lisää hoitajia. Miten koulutus käynnistynyt? 

Ville: Hoitajien lisäksi meillä on paljon salianestesiologeja, jotka eivät normaalista tehotyötä tee. Suhtautuminen on ollut oikein hyvää. Kiva, että ovat täällä. Uusilla hoitajilla ja lääkäreillä on paljon haastavampaa, koska he tulevat uuteen työympäristöön. Työnjako menee niin, että nyt alussa heillä on kokenut työpari yhdellä tehopotilaalla. Pikkuhiljaa mennään kohti itsenäisempää työskentelyä. Nyt on koulutettu lähinnä anestesiahoitajia, jotka ovat tietysti oman alansa huippuosaajia, mutta nyt vain vieraassa ympäristössä tekemässä kuitenkin tuttuja asioita. Yhdessä tekemistähän tämä on.

Vesa: Tosiaan etupäässä leikkaussalihoitajia ympäri Pirkanmaata on pikakoulutettu tehohoitotyöhön viime viikkoina. Teho-osastopaikkojahan ollaan varauduttu ainakin kolminkertaistamaan ja sen mahdollistamiseksi henkilökunnan tarve on valtava. Toisaalta kiireetöntä toimintaa on ajettu alas, joka mahdollistaa työntekijöiden siirtämisen toisiin tehtäviin. Tähän mennessä tapaamani leikkaussalihoitajat ovat olleet kokeneita, rautaisia ammattilaisia, joiden työote on todella hyvä. Tämä muutoshan ei ole monelle heistä vain työnkuvan muutos vaan myös paljon suurempi koko elämänrytmin muutos, koska monet heistä ovat tehneet vuosia pelkkää päivätyötä.

 

Julkisuudessa on puhuttu paljon suojavarusteiden ja henkilöstön riittävyydestä. Minkälainen tilanne teidän sairaalassanne on?

Ville: Aina on kaikkea saatu, mitä on tilattu. Määrää kontrolloidaan kyllä, mikä on fiksua. Teholla ei pidetä isoa varastoa, vaan suojavarusteet ym. ovat keskusvarastolla, josta niitä on aina saatu.

Vesa: On tärkeä alusta saakka ymmärtää, että mitkään suojavälinevarastot eivät riitä, jos niitä käytetään tuhlailevasti. Meillä kulutusta on lisännyt tämä uuden henkilökunnan kouluttaminen. Nyt myös covid-epäily potilaita on alkanut olemaan, eli potilaita, joiden tauti on vielä varmistamatta. Silloin joudumme hoitamaan heitä covid varotoimin, mutta heidät täytyy sijoittaa kaikki erilleen. Se lisää sekä henkilökunnan että suojavarusteiden tarvetta. Vielä kaikki hoitolaitteet ovat riittäneet ja olemme voineet hoitaa potilaita tehohoitoventilaattoreilla.

 

Millainen yhteishenki osastolla vallitsee akuutin kansainvälisen kriisin keskellä?

Ville: Hyvä yhteishenki meillä on, kaikki on valmiina, yhdessä mennään. Jollain lailla on myös todella palkitsevaa tehdä sitä työtä ihan täysillä, mitä varten on opiskelemaan aikanaan hakeutunut. Kaikki me ollaan täällä ihmisiä auttamassa.

Vesa: Mielestäni hyvä on ollut yhteishenki, mehän olemme harjoitelleet sopeutumista muuttoihin ja väliaikaistiloihin tässä viime vuoden sisäilmaongelmiemme vuoksi. Tosin omat kokemukseni ovat vain tuolta ”likaiselta” teholta. Toisenlaista venymistä on sillä osalla henkilökuntaamme, joka hoitaa ”puhtaita” potilaita taas uusissa väliaikaistiloissa.

 

Mitä vinkkejä teillä olisi antaa niihin sairaaloihin, joissa Covid-potilaita vielä odotetaan?

Ville: Kannattaa tehdä yhtenäiset ohjeet ja koordinoida niitä. On hyvä ottaa selvää esim. onko jossain muualla tehty jo samat ohjeet sekä sovittaa ne omaan ympäristöön. On tärkeää linkittyä ja pitää säännöllisesti yhteyttä muihin sairaaloihin. Suomessa on kuitenkin aika pienet tehopiirit. Italiasta on opittu, että kannattaa valmistautua ja suunnitella hyvin. Todennäköisesti kaikki suunnitelmat muuttuvat kuitenkin, mutta siihenkin pitää valmistautua. Jostakin pitää aloittaa ja sitten korjata suunnitelmaa.

Vesa: Käytänteitä kannattaa miettiä, suunnitella ja korjata, kun potilaita ei vielä ole paljoa. Suojavarusteiden käyttöä, pukeutumispaikkoja, puhtaan ”passarin” toimenkuvaa. Monen potilaan hoitaminen eristyshuoneessa vaatii hyvää yhteistyötä huoneen sisällä työskentelevien välillä (esim. kriittisempiä hoitotoimia ei kannata tehdä, ellei koko huoneen henkilökunta ole valmis reagoimaan mahdollisiin ongelmiin, huoneen ulkopuolelta ei apu välttämättä ole nopeasti saatavilla) ja toisaalta kommunikaatiota huoneen ulkopuolella olevan ”passarin” kanssa. Kannattaa ajoittaa mahdollisesti tavallista suurempaa henkilökuntamäärää vaativat toimenpiteet (lähinnä vatsamakuutuskäännöt) esimerkiksi vuorojen vaihteisiin.

 

Miksi Covid-potilaat tarvitsevat hengityslaitehoitoa ja miksi potilaat ajautuvat teholle?

Ville: Näillä potilailla on vaikea happeutumishäiriö, määritelmän mukaisesti ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome), mutta epätyypillinen. Toisin kuin ARDS:ssä keuhkot eivät ole jäykät eli komplianssia (keuhkojen venyvyyttä) niissä on ainakin alkuvaiheessa. Tehohoidon syy on selkeästi hengitysvajaus, ei niinkään muiden elintoimintojen häiriö ainakaan tällä kokemuksella. Tehohoito kestää keskimääräistä kauemmin, arvioiden mukaan 2-3 viikkoa. Maailmalta tulleiden raporttien mukaan ensimmäisen viikon potilas voi suhteellisen hyvin ja mietitään jo extubointia. Toisella viikolla keuhkojen komplianssi huononee ja jos potilaat tästä selviävät, loppuaika on vierottelua. Keuhkojen toipuminen on toistaiseksi vielä kysymysmerkki.

Tällä hetkellä tiedon tulva on valtava. Kiinasta tulee paljon tutkimuksia, mutta ne ovat pääsääntoisesti pienellä joukolla ja metodologisesti heikkoja. Tiedon tulva ja internetin myötä näennäisen helppo tiedon saatavuus ahdistaa ihmisiä, sekä maallikoita että ammattilaisia. Monet maallikotkin ovat lähestyneet meitä teholääkäreitä erilaisilla ajatuksilla hoitolinjoista alkaen lakritsin käytöstä hoitomuotona tai nollatutkimusten perusteella pitäisi kokeilla jotakin lääkettä, jolla tietysti haittaakin voi tehdä. Seuraamme äärimmäisen tarkkaan maailmalla julkaistua tutkimusdataa koko Suomen tehoyhteisössä ja sen mukaan tarkennamme hoitolinjojamme.

Vesa: Otoskoko meillä vielä varsin pieni, mutta kaasujenvaihtohäiriö on se iso ongelma. Toistaiseksi ei pahoja septisiä shokkeja ja monielinvaurioita ole potilailla ollut, mutta niistäkin olen kuullut maailmalta. Keuhkoja säästävät ventilaatiostrategiat ovat arvossaan ja tämän kanssa on ollut haastavaa hoidon pitkittyessä taudin jäykistäessä keuhkoja.

Toipumisvaiheessa olevien potilaiden mielenliikkeitä voi vain kuvitella. Kaikki henkilökunta ”avaruuspuvuissa”, potilaat ovat varmasti jo ennen tehohoitoon joutumistaan kuulleet kauhutarinoita epidemiasta ja kuolleista ympäri maailmaa, omaiset eivät pääse sairaalaan ja kaiken lisäksi potilasta viihdyttämään laitetusta radiosta tulee lähes pelkkää ”koronaa”! Jos mahdollista ja resurssit riittävät, niin step-down tyyppiset ratkaisut ja toipuvan potilaan siirto pois huonokuntoisten huoneesta mahdollisimman nopeasti invasiivisen hengityslaitehoidon väistyttyä olisi mielestäni perusteltua.

Vielä ei ole paljoa kokemusta, mutta vanhempien potilaiden raskaan hoidon pitkittyminen on huolestuttava asia kuntoutumisen näkökulmasta, miten pitkästä sedaatiosta ja immobilisaatiosta itse rajun taudin lisäksi on voimia kuntoutua?

 

Miksi jotkut potilaat laitetaan vatsa-asentoon?

Ville: Tutkimusten mukaan vatsa-asento hyödyttää keskivaikeassa tai vaikeassa happeutumishäiriössä. Se pienentää mortaliteettia, helpottaa happeutumishäiriötä ja vähentää keuhkovaurion riskiä. Itse asiassa tätä asentoa pitäisi käyttää enemmän muillakin potilasryhmillä. Ecmon (Extracorporeal Membrane Oxygenation eli kehon ulkoinen hapettaminen) tarve on maailmalta tulleiden raporttien mukaan aika vähäinen ja toisaalta hoito sitoo kriittisessä pandemiatilanteessa paljon henkilökuntaa.

Vesa: Prone, eli vatsa-asento avaa selkäasennossa keuhkojen selän puolelle kehittyneitä atelektaaseja ja toisaalta ohjaa verenkiertoa keuhkojen etupuolelle paremmin ehkä avoinna oleviin osiin. Nämä molemmat vaikuttavat ventilaatioperfuusiosuhteeseen (V/Q) edullisesti. Meidän ohjeistuksessa pronessa potilas on kerrallaan 12-16 tuntia. Joskus potilaan verenkierto on niin epävakaa, että hän ei kääntöä kestä, muutoin kontraindikaatioita on varsin vähän, lähinnä rankavamma, open abdomen tms. Kääntöihin pitää tehdä hyvät valmistelut ja kannattaa olla protokolla tai checklist, jotta kääntö sujuu turvallisesti.

 

Mitä erityishuomioita potilassiirroissa on huomioitava Covid-potilaiden kohdalla ensihoidon ja tehohoidon näkökulmasta?

Ville: Lähtökohtaisesti kaikissa sairaaloissa on erinomainen valmius hoitaa hengitysvajauspotilaita. Tärkeää on muistaa huolehtia omasta työturvallisuudesta.

Vesa: Siirroissa henkilökunnan suojaus ja mietityt kulkureitit on tärkeitä työturvallisuustekijöitä. ”puhtaita” ja ”likaisia” potilaita ei saa sekoittaa. Potilaille kannattaa herkästi käyttää jotain maskia joko kasvoilla tai happimaskin päällä poimimassa mahdollisia potilaan yskimiä pisaroita. Meillä on tällä hetkellä kaikissa ventilaattoreissa ja imuissa käytössä suodattimet. Myös potilasta siirrettäessä esimerkiksi kuljetusrespiraattorista toiseen hengityslaitteeseen, kannattaa respiraattori sammuttaa juuri ennen irroitusta ” pöllähdyksen estämiseksi.

 

Onko teillä jotain vinkkejä ensihoitajille, mitä tulee ottaa Covid-potilaiden hoidossa ja miten he voivat helpottaa teidän työtänne teho-osastolla?

Ville: Ei mitään erityistä, pysykää terveenä, muistakaa hyvä käsihygienia. Tärkeää hyvät esitiedot, ennakko on hyvä tehdä, potilas oikeaan kohorttiin.

Vesa: Meillä elvytys on ohjeistettu tässä poikkeustilanteessa niin, että painantaelvytys aloitetaan vasta, kun on suojavarustein pukeutunut henkilökunta ja potilaan kasvoille on saatu filtterillä varustettu palje. Potilasta ei maskiventiloida, vaan pyritään varhaiseen intubaation, jonka jälkeen elvytys jatkuu normaalilla protokollalla. Samoin intubaatiossa pyritään välttämään maskiventilaatiota esihappeuttamisessa. Nopea induktio ja relaksaatio, intubaatio videolaryngoskoopilla, kuffi täyteen ja kytkeminen hengityskoneeseen, jossa valmiina suljettu imujärjestelmä. Näin pyrimme turvaamaan henkilökuntaa. Uskon, että tämä opettaa meitä kaikkia tiimityöskentelyssä ja tehohoito kehittyy.

 

Lähetä terveisiä Systolen lukijoille?

Ville: Taysin sloganin mukaan: Yhdessä terveyttä!

Vesa: Yrittäkää unohtaa korona ja tehdä jotain ihan muuta, kun ette oo töissä!



Teksti Pasi Alanen, Ville Jalkanen ja Vesa Mäkelä