Luovutusprosessin haasteet ensihoidosta päivystyspoliklinikalle

Kandidaatintutkielmana tekemäni kirjallisuuskatsauksen tutkimustehtävänä oli kartoittaa luovutusprosessin haasteita ensihoidosta päivystyspoliklinikalle sekä näihin haasteisiin esitettyjä kehitysehdotuksia. Luovutusprosessi nimenomaan ensihoidosta päivystyspoliklinikalle on hyvin vähän tutkittu alue. Kirjallisuuskatsaukseen löysin eri tietokannoista 16 ulkomaista tutkimusartikkelia, joista kaksi oli kirjallisuuskatsauksia. Kirjallisuuskatsaukseen sisällytin myös kolme suomalaistutkimusta, jotka sivusivat tutkimusaluetta.Tämän tiivistelmän tarkoituksena on tuoda esille keskeiset tulokset sekä pohdintaa aihealueesta.

Monet luovutusprosessiin liittyvät kvalitatiivisten tutkimusten tulokset perustuvat pitkälti eri toimijoiden näkemyksiin luovutusprosessista. Joukossa on myös kvantitatiivisia tutkimuksia sekä triangulaatiotutkimuksia, jotka tarkastelevat tiettyä osa-aluetta luovutusprosessista. Haasteiden ja ongelmien osalta on havaittavissa samankaltaisuuksia riippumatta maasta tai alueesta. Olemassa olevan tutkimustiedon perusteella ei voida kuitenkaan osoittaa vahvaa näyttöä muun muassa kehitysehdotusten vaikuttavuuden osalta. Kirjallisuuskatsauksen lähteinä käytettyjen tutkimusten tulosten yleistäminen Suomen oloihin on kaiken kaikkiaan tehtävä varauksella. Kirjallisuuskatsauksen anti onkin valtaosin suuntaa antava Suomen oloja tarkasteltaessa.

Potilaan luovutusprosessi sairaalan ulkopuolisesta ensihoidosta päivystyspoliklinikalle on monimutkainen ja dynaaminen prosessi. Luovutusprosessin laatu on elintärkeä hoidon jatkuvuuden kannalta. Lisäksi potilasturvallisuus on yhteydessä hoidon jatkuvuuteen. Epätoivottu luovutusprosessi tapahtuu kiireessä ja aiheuttaa jännitteitä kommunikaatiossa, jossa non-verbaalin kommunikaation merkitys korostuu. Myös potilastapauksen monimutkaisuus sekä epäselvyydet toinen toistensa rooleista ja toimintatavoista vaikuttavat jännitteiden ilmaantumiseen kommunikaatiossa. Kommunikaation epäonnistumisen on todettu olevan tyypillisin virheellisen toiminnan lähde. Merkityksellisiä ovat myös hoitotiimin sisäiset asiat kuten tietotaito, asenne ja suorituskyky sekä juridiset asiat. Lisäksi potilasdokumentaatiossa on todettu säännöllisesti olevan poikkeamia. Informaatiota saattaa hävitä jos sitä ei ole asianmukaisesti kerätty, se häviää välikäsien kautta tai keskeytetyssä tai puutteellisessa raportoinnissa.

 Ennakkoilmoitus ei aina aiheuta odotettuja toimenpiteitä päivystyspoliklinikalla potilaan hoidon saumattoman jatkumisen kannalta tarkasteltuna. Ensihoitohenkilöstö muun muassa koki kriittistä potilasta vastaanottavan hoitotiimin kokoonpanon olevan vaihteleva ja perustuvan usein puhtaaseen sattumaan. Päivystyspoliklinikan henkilöstö taas koki ennakkoilmoituksen osalta merkittäviä laadullisia eroja riippuen kulloisestakin ensihoitohenkilöstöstä. Ensihoitohenkilöstöllä on myös usein vaikeuksia tunnistaa kenelle raportti ensihoitohuoneessa tulisi antaa. Hoidon koordinointi on myös päivystyspoliklinikan hoitajien mielestä usein huonoa, monimutkaisissa ja kriittisissä tilanteissa virheitä ja huonoa hoitoa esiintyy säännöllisesti.

Päivystyspoliklinikan hoitajat kokevat että ensihoitajien ei tulisi ottaa lian vahvaa roolia alustavan diagnoosin julkituomisessa tai ohjeistaa päivystyspoliklinikkaa sen perusteella. Jos kokematon triagehoitaja antaa liikaa vastuuta ensihoitohenkilöstölle potilaan prioriteetin ja sijoituspaikan päättämisestä, voi usein epäluotettavaksi todettu alustava diagnoosi seurata potilasta pitkään ennen kuin uusi arvio tehdään päivystyspoliklinikalla. Ensihoitohenkilöstön tulisikin tunnistaa oma roolinsa, joka on informaation tuottaminen sairaalassa tapahtuvan triagen ja diagnoosin tueksi. Lisäksi triagehoitajana tulisi aina toimia asianmukaisesti koulutettu, kokenut sairaanhoitaja.

Yhteisen kielen puute vaikeuttaa kommunikaatiota. Päivystyspoliklinikan henkilöstö on huomioinut raportoinnin laadussa suuria eroja raporttia antavasta ensihoitohenkilöstöstä riippuen, johon vaikuttaa sen saama koulutus, tietopohja ja kokemus. Toisaalta myös päivystyspoliklinikan henkilöstön tietopohja sekä kokemus vaikuttavat muun muassa juuri tiedon vastaanottokykyyn. Tulevaisuudessa yhteisen kommunikaatiokielen ja -kulttuurin luomista tulisi edistää.

Ensihoitohenkilöstö kokee myös turhautumista, koska he kokevat ettei raporttia kuunnella tai arvosteta. Päivystyspoliklinikan henkilöstö myös ajoittain kyseenalaisti ensihoitajien löydöksiä tai aliarvioi potilaan tilaa ensihoitohenkilöstön raportoidessa, joka vaikeuttaa tilannetta entisestään. Huomionarvoista on että sairaalan henkilökunnalla useita samanaikaisia tehtäviä, ensihoitohenkilöstöllä vain yksi, joka on potilaan luovutusraportointi. Epäsuotuisana nähdään myös, että ensihoitohenkilöstö sekä päivystyspoliklinikan henkilöstö osoittavat kiinnostuksen puutetta, joka liittyy potilaan tarpeisiin tai potilaasta raportoimiseen. Eritoten tämä ilmeni epäselvien potilastapausten tai potilaalla olevien laajojen sosiaalisten ongelmien yhteydessä.

Ensihoitohenkilöstön raportoidessa ilmenee usein lisäkysymysten tarve. Mitä kiireellisempi potilas, sitä enemmän raporttia joudutaan toistamaan. Ensihoitohenkilöstö koki turhautuneisuutta raportin toistamisen tarpeesta, vaikka varsinkin kriittisten potilaiden osalta syyt raportin toistamiseen ovat perusteltuja, jotta olennainen tieto varmuudella välittyisi. Raportin toistamisen tarve on kuitenkin riski tiedon häviämiselle varsinkin kiireettömien potilaiden osalta. Ensihoitohenkilöstö antoi saman raportin kahdesti, jopa kolmesti saman potilaan osalta. Ongelmana tällöin on tiedon muuttuminen toistuvissa raporteissa tai sen kulkiessa usean toimijan kautta

Potilaslähtöisessä ajattelussa ja potilaan tarpeiden huomioimisessa on puutteita. Lisäksi potilaan sosiaaliseen taustaan liittyvän informaation on todettu jäävän vähäiselle huomiolle potilaan luovutusprosessissa. Ensihoitohenkilöstön näkökulmasta potilaan paikkasijoittelu ja luokittelu vaikuttaa usein tärkeämmältä päivystyspoliklinikalla kuin potilaan varsinainen ongelma. Keskeistä on että vain murto-osa ensihoidossa ja päivystyspoliklinikoilla hoidetuista potilaista on niin sanotusti kriittisiä potilaita. Potilaat, jotka eivät vaadi kiireellistä hoitoa muodostavat valtaosan potilasmateriaalista, jolloin inhimillisten tarpeiden huomioiminen korostuu potilaan mahdollisen lääketieteellisen ongelman ohella. Tätä hoitotyön perustana pidettyä osa-aluetta tulisi kehittää ensi- ja akuuttihoidon osalta tulevaisuudessa. Ongelmana on myös päivystyspoliklinikan kuormittuneisuus, jolloin yksittäisen potilaan tarpeiden huomioiminen tapahtuu resurssien sallimissa rajoissa.

Hoitovastuun siirtyminen on olennainen osa luovutusprosessia. Hoitovastuun siirtymisen ajankohdan on todettu olevan epäselvä ja moniselitteinen. Vaikuttaa siltä että niin ensihoitohenkilöstön kuin päivystyspoliklinikan henkilöstönkin vain oletetaan tietävän milloin se tapahtuu. Näkemyserot tästä ovat kuitenkin huomattavia. Potilaan tila voi vaihtua nopeasti ja ensihoitohenkilöstön tulee tietää milloin hoitovastuu on siirtynyt päivystyspoliklinikalle. Myös palautteen antaminen sekä saaminen ovat ongelmallisia, sillä ensihoitohenkilöstö ja päivystyspoliklinikan henkilöstö edustavat pääsääntöisesti eri organisaatioita. Asianmukaisen palautteen antaminen edellyttäisi puolin ja toisin riittävä tuntemusta kontekstista, jossa eri toimijat työskentelevät sekä kykyä antaa ja vastaanottaa rakentavaa palautetta. Johdon tahtotila ja tuki molemminpuoliselle palautteelle on ensisijaisen tärkeää jos toimintaa halutaan kehittää.

Suullisen tiedon välittyminen korostuvat potilaan luovutusprosessissa, sillä ensihoitokertomus ei aina ole heti saatavilla potilaan luovutusprosessin yhteydessä. Suullisesti välitetyn informaation välittyminen ongelmina ovat väärä tai välittämättä jäänyt informaatio sekä sirpaloitunut kommunikaatio eri tehtäviä hoitavan hoitohenkilöstön välillä. Potilaan luovutusraportissa välitetyn tiedon on todettu olevan liikaa muistin varassa niin ensihoitohenkilöstön kuin päivystyspoliklinikan henkilöstönkin osalta.

Ensihoidossa kirjatun tiedon käytettävyys muodostaa haasteen luovutusprosessissa. Vain puolet päivystyspoliklinikan henkilöstöstä kertoi käyttävänsä ensihoitokertomusta osana potilaan hoitoa. Hoitotyössä toimiva henkilöstö kokee että heillä ei ole riittävästi tukea hallinnoida asianmukaista dokumentaatiota hoitoympäristössään. Sähköisesti välitetyt potilastiedot edellyttäisivät tietojärjestelmien käyttöönottoa, yhteensopivuutta sekä kiinteämpää yhteistyötä.

Myös puutteilla ja poikkeamilla kirjaamisessa voi olla juridisia ja hoidon laatuun vaikuttavia seurauksia. Potilaan hoidon jatkuminen on usein riippuvainen dokumentaation laadusta. Ongelmana on että tietoa ei löydy dokumentaatiosta tai tieto on sirpaloitunutta tai epätäydellistä. Vajaa kymmenesosa kaikesta ennakkoilmoituksessa tai luovutusraportissa välitetystä informaatiosta ei ollut kirjattu sairaalassa potilasasiakirjoihin tai ensihoitokertomukseen ensihoitohenkilöstön vapautuessa sairaalasta. Potilasdokumentaatiossa on todettu säännöllisesti olevan poikkeamia. Todennäköisimmin informaation vääristymä ilmeni ensihoitajien raportoinnin ja ensihoitokaavakkeen välillä. On myös epäselvää miksi traumatiimi kirjaa vain noin puolet tukimuksista ja hoidosta, joka ensihoidossa on tehty. Myös ei poikkeavat löydökset tulisi aktiivisemmin kirjata.

Tutkimuksissa esille nousevat eri organisaatioiden ja niiden henkilöstön näkemykset perustuvat pitkälti odotuksiin ja olettamuksiin muiden toimijoiden rooleista. Osassa tutkimuksista ilmenee selkeästi organisaatioiden ja niiden henkilöstön tietynlainen sokeutuminen oman toimintansa arvioinnissa ja syitä haasteille sekä ongelmille haetaan helposti yhteistyötahojen toiminnasta. Kaiken kaikkiaan tuloksissa ilmaistut haasteet ja kehitysehdotukset liittyvät kiinteämmän yhteisymmärryksen ja yhteistoiminnan tarpeeseen kaikilla luovutusprosessin osa-alueilla. Potilaan luovutusprosessissa tulisi olla selkeä vastuujako. Sairaalan ulkopuolisen ensihoidon ja päivystystoiminnan kiinteämpi integroiminen, vuoropuhelu tai yhteinen koordinaatio voisi vaikuttaa positiivisesti kaikkien sairaalan ulkopuolisessa ensihoidossa hoidettujen ja kuljetettujen potilaiden hoidon jatkuvuuteen sekä potilasturvallisuuteen yleisesti.

Tutkimukset, joissa tarkastellaan tietyn osa-alueen haasteita ja ongelmia eivät välttämättä aiheuta itsessään kehitystoimenpiteitä, vaikka niitä tutkimuksessa ehdotettaisiinkin. Lisäksi on varsin vaikea nähdä kehitystä tapahtuvan muun muassa organisaatiokulttuurissa tai asenteissa pelkästään tutkimustiedon pohjalta, joka pelkästään ilmaisee kehitystarpeita näissä osa-alueissa. Myöskään useissa tutkimuksissa esitetyt standardien luominen, toiminnan parempi strukturointi tai informaatioteknologian sovellutukset eivät yksin tarjoa vastausta valtaosaan luovutusprosessin haasteista. Kehitystyössä aivan samaan tapaan kuin potilastyössäkään ei tulisi keskittyä ainoastaan teknisiin seikkoihin vaan niiden ohelle tulisi vahvasti nostaa inhimilliset tekijät. Lisäksi erilaisten kehitysinterventioiden on todettu epäonnistuvan jos henkilöstöä ei oteta mukaan kehitystyöhön. Tulevaisuudessa näyttöön perustuvasta tutkimustyöstä luovutusprosessin eri osa-alueila voisi olla hyötyä.

Kommunikaatio ja tiedonhallinta ovat puutteellisia ja vaatisivat yhteistyön sekä erilaisten sen hallintaa edistävien innovaatioiden kehittämistä. Laajasti ehdotetut standardit, kuten strukturoitu raportointimalli sekä yhteensopivat sähköiset järjestelmät voisivat toimia ensimmäisenä askeleena. Standardointi tai tietotekniikka eivät kuitenkaan yksin riitä vaan samalla tarvitaan koulutusta, ryhmätoiminnan kehittämistä sekä raportoinnin ja tiedonsiirron kehittämistä. Yhteisharjoitukset, joita voidaan toteuttaa muun muassa simulaatioharjoituksina voivat auttaa roolien tunnistamisessa ja niillä voi olla positiivisia vaikutuksia yhteistyön kehittämisessä. Lisäksi eri organisaatioiden johdon tulisi ymmärtää oma roolinsa ja pyrkiä tietoisesti tukemaan omaa henkilöstöään sekä edesauttamaan yhteistyötä organisaatioiden välillä tarkastelemalla muun muassa organisaatiokulttuurissa sekä taloudellisissa kysymyksissä olevia esteitä. Kaiken kaikkiaan tehokkaat kommunikaatiostrategiat edellyttävät riittävää tietoperustaa, käyttäytymismalleja ja –taitoja, positiivista asennetta kommunikaatiossa sekä mahdollisuuksia kommunikoida

Myös työnkiertomahdollisuuksista päivystyspoliklinikan ja sairaalan ulkopuolisen ensihoidon välillä voisi tulevaisuudessa olla hyötyä. Tämä kuitenkaan ei ole koko henkilöstön osalta mahdollista tai mielekästä, sillä sairaalan ulkopuolisessa ensihoidossa ammattitaitovaatimukset eroavat merkittävästi sairaalan sisäisistä ammattitaitovaatimuksista tällä hetkellä. Nykytilanteessa tämä tarkoittaisi lähinnä terveysalan tutkinnon omaavan ensihoitohenkilöstön työnkiertomahdollisuuksien selvittämistä ja mahdollistamista päivystyspoliklinikoilla yhteistyön ja ammattitaidon kehittämisen näkökulmasta.

Myös niin ensihoitohenkilöstön kuin akuuttihoidossa toimivien hoitajien peruskoulutusta sekä työelämäkoulutusta tulisi kehittää huomioiden luovutusprosessin haasteet ja kehitysehdotukset. Koulutuksella tulisi pyrkiä yhteisiin ajattelu- ja toimintamalleihin ensi- ja akuuttihoidossa. Päivystyspoliklinikan hoitajien luonnontieteellistä osaamista tulisi kehittää, jotta itsenäisempi ja tarkoituksenmukaisempi rooli potilaan vastaanottamisessa ja hoidossa olisi mahdollista. Myös potilaan kokonaisvaltaiseen huomioimiseen tulisi kiinnittää suurempaa huomiota eritoten päivystyspoliklinikan triagefunktiossa ja ensihoitohenkilöstön osaamisessa. Käytännössä edellä mainitut vaatisivat että potilaiden hoidosta kaikilla osa-alueilla vastaavat asianmukaisen terveysalan koulutuksen ja riittävän kokemuksen omaava henkilöstö. Hoidon jatkuvuuden ja potilasturvallisuuden näkökulmasta eri koulutustaustan ja kokemuksen omaavien roolia, vastuukysymyksiä ja työnjakoa potilaan hoidossa tulisikin edelleen tarkentaa.


 Lähteet

Belfrage MK, Chiminello C, Cooper D & Douglas S. 2009. Pushing the envelope: clinical handover from the aged-care home to the emergency department. Medical Journal of Australia 190, S117-20.

Bost N, Crilly J, Wallis M, Patterson E & Chaboyer W. 2010. Clinical handover of patients arriving by ambulance to the emergency department – A literature review. International Emergency Nursing 18, 210-220.

Bruce K & Suserud B. 2005. The handover process and triage of ambulance-borne patients: the experiences of emergency nurses. Nursing in Critical Care 10, 201-209.

Budd HR, Almond LM & Porter K. 2007. A survey of trauma alert criteria and handover practice in England and Wales. Emergency Medicine Journal 24, 302-304.

Calleja P, Aitken LM & Cooke ML. 2011. Information transfer for multi-trauma patients on discharge from the emergency department: mixed-method narrative review. Journal of Advanced Nursing 67, 4-18.

Carter A, Davis KA, Evans LV & Cone DC. 2009. Information loss in emergency medical services handover of trauma patients. Prehospital Emergency Care 13, 280-285.

Eronen I. 2009. Ensihoitokertomuksen käytettävyys : päivystyspoliklinikoiden sairaanhoitajien näkökulma, 70-79.

Evans SM, Murray A, Patrick I, Fitzgerald M, Smith S, Andrianopoulos N, et al. 2010a. Assessing clinical handover between paramedics and the trauma team. Injury 41, 460-464.

Evans SM, Murray A, Patrick I, Fitzgerald M, Smith S & Cameron P. 2010b. Clinical handover in the trauma setting: a qualitative study of paramedics and trauma team members. Quality & Safety in Health Care 19, e57.

Jenkin A, Abelson-Mitchell N & Cooper S. 2007. Patient handover: time for a change? Accident & Emergency Nursing 15, 141-147.

Murray SL, Crouch R & Ainsworth-Smith M. 2010. Quality of the handover of patient care: A comparison of Pre-Hospital and Emergency Department notes. International Emergency Nursing In Press, Corrected Proof, .

Owen C, Hemmings L & Brown T. 2009. Lost in translation: maximizing handover effectiveness between paramedics and receiving staff in the emergency department. Emergency Medicine Australasia 21, 102-107.

Paakkonen H. 2008. The contemporary and future clinical skills of emergency department nurses : experts’ perceptions using Delphi-technique, 159-166.

Suserud B & Bruce K. 2003. Ambulance nursing: part three. Emergency Nurse 11, 16-21.

Talbot R & Bleetman A. 2007. Retention of information by emergency department staff at ambulance handover: do standardised approaches work? Emergency Medicine Journal 24, 539-542.

Thakore S & Morrison W. 2001. A survey of the perceived quality of patient handover by ambulance staff in the resuscitation room. Emergency Medicine Journal 18, 293-296.

Winblad I, Reponen J & Hämäläinen P. 2007. Terveydenhuolto ei hyödynnä ambulanssien informaatioteknologiaa. Suomen Lääkärilehti - Finlands Läkartidning 62, 2393-2395.

Yong G, Dent AW & Weiland TJ. 2008. Handover from paramedics: observations and emergency department clinician perceptions. Emergency Medicine Australasia 20, 149-155.

Zimmer M, Wassmer R, Latasch L, Oberndörfer D, Wilken V, Ackermann H, et al. 2010. Initiation of risk management: Incidence of failures in simulated emergency medical service scenarios. Resuscitation 81, 882-886.